Zum Problem der Glaubwürdigkeit in der umweltmedizinischen Sprechstunde

Dr. Jakob Derbolowsky

Dr. Jakob Derbolowsky

Stellen Sie sich bitte einmal vor, Sie bemerken als Forscher etwas Ungewöhnliches. Sie weisen andere Mitmenschen darauf hin. Doch zu Ihrem Erstaunen, bemerken es die anderen nicht oder zumindestens nicht so wie Sie. Daraufhin bemühen Sie sich, weil es Ihnen wichtig ist, die anderen von der Wirklichkeit Ihrer Wahrnehmung zu überzeugen.

Doch soviel Sie sich auch anstrengen und tun, es gelingt Ihnen nicht.
Was wird geschehen? Vermutlich werden Sie selbst mit der Zeit immer unsicherer. Zweifel an sich und Ihren Wahrnehmungen und der Bedeutung, die sie damit verbinden, machen sich zunehmend breit.. Die anderen werden Sie, je mehr Sie sich vergeblich abmühen, sie von der Realität Ihrer Wahrnehmung zu überzeugen, dies als Hirngespinste, als unrealistische Spinnerei abtun. Die Kontakte nehmen ab, weil man Sie diesbezüglich als nervig, als lästig empfindet oder es wird ärgerlich auf dieses Thema reagiert. Bis es Ihnen irgendwann endlich gelingt, den Beweis für die Richtigkeit Ihrer Wahrnehmung vorzulegen. Dann ist schlagartig alles anders.

Mich erinnert dies fatal an die Vorgeschichte von Patienten, die schließlich in einer umweltmedizinischen Sprechstunde landen. Ihre Odyssee hat zunächst begonnen mit diffusen, oft kaum merklichen Beschwerden wie z. B. gelegentliches Unwohlsein. Die Ursachen haben sie selbst zunächst in Überarbeitung, zuviel Stress oder Urlaubsreife angenommen. Nachdem aber die Beschwerden trotz der Anwendung entsprechender Hausmittel längerfristig eher zugenommen haben, sind sie schließlich zum Fachmann, zu ihrem Arzt gegangen. Verständlicherweise erscheint es jedem korrekt, wenn als Ursache für die zumindestens anfangs so wenig bedrohlich geschilderten Beschwerden eine Bagatellerkrankung angenommen und auf großen diagnostischdifferential-diagnostischen Aufwand verzichtet wird, der im übrigen auch nicht zu rechtfertigen wäre.

Hinzu kommt, daß die Symptome diagnostisch nur wenig konkret sind und in einem sicherheitshalber vielleicht gemachten allgemeinen Vorsceening keine aufregenden Befunde aufweisen. Einem der bekannten gängigen Krankheitsbilder lassen sie sich auch nicht klar zuordnen, sondern passen eher zu den sog. funktionellen Erkrankungen. Die beschwichtigenden und auch die symptombezogenen Behandlungen führen nicht zu der gewünschten Genesung und der Leidensweg der Patienten, der oft durch viele Praxen führt, nimmt seinen Lauf. Trotz bestem Willen aller Beteiligter ist es wegen der oft schwierigen Erfassung umweltbedingter Erkrankungen noch nicht zu einer Ursachenklärung geschweige denn zu dauerhaften Besserung der Beschwerden gekommen. Im Gegenteil, diese haben immer mehr zugenommen, werden immer drängender und lebenseinschränkender erlebt. Zudem sind jetzt Zweifel an sich selbst hinzugekommen („Bin ich wirklich noch ganz richtig?“, „Ich spinne doch nicht!?“). Befürchtungen, nur eingebildet krank zu sein, zu den „Psycherln“, den „Verrückten“ zu gehören, weil keiner der inzwischen aufgesuchten Ärzte und oft auch Heilpraktiker eine annehmbare, handfeste Erklärung für die als real erlebten Beschwerden finden, vergrößern das Leid.

Die therapeutisch-diagnostische Tendenz mancher Therapeuten, Beschwerden, die nicht durch somatische Befunde oder durch eine eindeutige Anamnese einer beweisbaren Diagnose zuzuordnen sind, als psychogen (was auch immer dann darunter subsummiert wird) zu erklären und entsprechend zu therapieren („Stellen Sie sich nicht so an! Reißen Sie sich mal zusammen!“) oder die Mitgabe guter Ratschläge zur besseren Lebensführung tun dabei ein Übriges. Außerdem bemerken die Patienten durchaus, daß sie schon bald nicht mehr so gerne gesehen werden, sondern als nervig und lästig empfunden werden. In diesem Sinne deuten sie dann auch Praxisabläufe und reagieren gereizt und besserwisserisch. Dieses emotionale Aufschaukeln endet damit, daß der Patient im Groll den Arzt wechselt.

Die Patienten überzeugen aber nicht nur den Arzt nicht mehr. Mit jedem weiteren Tag, an dem keine klare Ursache für die Beschwerden gefunden wird, läßt seine Position und seine Glaubwürdigkeit auch im beruflichen und privaten Umfeld bröckeln. Dort wird er sich vermutlich anhören müssen, daß er sich nicht so anstellen solle, das sei doch nur eingebildet, sonst hätten die Ärzte ja was gefunden, es sei nur ein schlechter Drückeberger usw. Wenn der Patient schließlich in einer umweltmedizinischen Sprechstunde angekommen ist, beginnt er dann oft die Konsultation mit den Worten: „Ich habe schon viel von Ihnen gehört. Sie sind meine letzte Rettung. Ich war schon bei so vielen Ärzten, aber keiner konnte mir helfen. Meist haben sie mir schließlich durch die Blume gesagt, daß sei eingebildet und ich solle zum Psychotherapeuten gehen. Dort war ich auch schon, aber das war es auch nicht, denn ich habe immer noch diese immer belastender werdenden Beschwerden!“

Betrachten wir mit etwas Abstand die aktuelle Situation des Patienten:
Seine Beschwerden sind vom Patienten selbst nicht so leicht faßbar, er kann sie nicht klar beschreiben oder in ihm bekannte Krankheitsbilder einordnen. Sie haben für ihn unheimlichen und damit diffus ängstigenden Charakter. Darüber hinaus sind sie auch nicht konstant, sondern wandeln sich auf geheimnisvolle Weise im zeitlichen Verlauf und verschlimmern sich, ohne daß ihm dadurch mehr beweisbare Gewißheit erwächst.

Er ist bei verschiedenen Ärzten und auch bei Heilpraktikern gewesen oder hat sein Heil erfolglos in der Paramedizin gesucht und dafür schon große persönliche Opfer gebracht. Auf jeden neuen Therapeuten setzt er erneut intensiv, ist aber, begründet durch seine als unerfreulich und unergiebig erlebten Vorerfahrungen äußerst empfindlich. Er reagiert überaus mißtrauisch auf alle Zwischentöne. Ganz besonders ablehnend ist er, man könnte fast sagen allergisiert, wenn er den Verdacht bekommt, daß er wieder auf die Psychoschiene abgeschoben werden könnte. Mit zunehmender Dauer der Erkrankung hat sich sein Leidensschwerpunkt verändert. Für ihn wird zunehmend vordringlicher, wieder als normal, als dazu gehörig von seinem sozialen Umfeld angenommen zu werden. Er möchte endlich wieder als ein Mitmensch von der Gemeinschaft würdig angenommen und am besten auch wegen seines Schicksals getröstet werden. Er möchte wieder als ein glaubwürdiger Mensch ernst genommen werden und erleben, daß man ihm und seinen Aussagen (ver-)traut, auch wenn er sie bisher nicht beweisen konnte. Er möchte seine entschwundene Würde, im Asiatischen würde man sagen „sein Gesicht“ wieder zurückerhalten. Das ist von seiner Seite gesehen die erste zu lösende Aufgabe, die er dem Therapeuten bringt. Erst wenn diese alles überdeckende Problematik der verlorenen Glaubwürdigkeit geregelt ist, wird er bereit sein, sein Mißtrauen hintanzustellen und sich dem therapeuten gegenüber zu öffnen. Jetzt erst rückt für den Patienten die Beschwerdesymtomatik in den Mittelpunkt des Vorgehens.

Wie ist die Situation des Arztes:
Der Patient hat etwas, daß eigentlich als Bagatelle erscheint aber vielleicht doch nicht ganz in das übliche Schema paßt. Das bedeutet einen erhöhten Zeitaufwand, bei dem es fraglich erscheint, ob er durch die zu erwartenden Ergebnisse gerechtfertigt ist und bei dem das erste Grobscreening auch nicht recht weitergeholfen hat. Die Behandlung mußte ex juvantibus erfolgen.
Mit zunehmender Dauer erfolgloser Behandlung, was ja nicht besonders motivierend ist, bringt der Patient den Arzt nun zunehmend in eine innere Zwickmühle: einerseits fordert er für beweisbare Erklärungen seines Leidens immer mehr Diagnostik, auch wenn deren Nutzen nicht eindeutig ist. Nichts soll unterlassen oder etwa übersehen oder nicht richtig gedeutet werden – was aus juristischem Selbstschutz dem Eigeninteresse des Arztes entgegen kommt. Andererseits will er zwar möglichst keinen Schaden erleiden, z.B. durch zu invasive Diagnostik oder durch probatorische Therapie wie beispielsweise eine komplette Zahnrevision ohne sichere Indikation bzw. ohne gesicherten Kausalzusammenhang. Zugleich drängt er aber, daß ihm die Zeit weglaufe und daß alle zur Verfügung stehenden Mitteln eingesetzt werden, auch wenn sie nur eine geringe Chance auf Erfolg vermuten lassen.

Für das Vorgehen in der umweltmedizinischen Sprechstunde läßt sich aus psychosozialer Sicht folgern:
An erster Stelle steht das Thema Glaubwürdigkeit. Ein Thema, das auch in der speziellen umweltmedizinischen Weiterbildung viel zuwenig Beachtung findet, wie ich immer wieder in meinen Kursen zur psychosomatischen Grundversorgung, bei Fallbesprechungen und in Supervisionsgruppen feststellen muß. Diese Patienten haben vor anderen Menschen und vor allem auch vor sich selbst durch ihre Krankheit an Glaubwürdigkeit verloren. Bedenkt man, daß für Menschen die eigene Würde und damit die Glaubwürdigkeit an vorderster Stelle der Lebensnotwendigkeiten steht, dann wird einsichtig, daß es für diese Patienten inzwischen viel wichtiger geworden ist, Ihre Glaubwürdigkeit wieder herzustellen als die Beschwerden zu verlieren. In diesem Sinne verstehe ich, das vom Patienten ausgehende Drängen nach immer mehr Diagnostik, für die er auch bereit ist, körperliche Beschädigungen auf sich zu nehmen. Dabei nimmt er an, daß seine Glaubwürdigkeit parallel mit der Höhe seines persönlichen Einsatzes steigt: „Machen Sie mit mir, was Sie wollen, auch wenn ich daran sterbe, Hauptsache Sie finden einen plausiblen Grund für meine Beschwerden. Dann bin ich wenigstens menschlich rehabilitiert! Dann müssen die anderen (einschließlich der vergeblich aufgesuchten Therapeuten) Abbitte leisten oder zumindest Anteil an meinem Schicksal nehmen, auch wenn es für meine Beschwerden keine kurative Behandlung geben sollte.“

In der Umweltsprechstunde sollte daher, dem allgemeinen ärztlichen Vorgehen vorangestellt, die Glaubwürdigkeit des Patienten und sein Vertrauen in sich selbst (und in die Therapeuten) wieder aufgerichtet werden. Das heißt, durch Wort und Tat dem Patienten deutlich gemachen werden, daß man seine geschilderten Wahrnehmungen als real akzeptiert und von seiner unbedingten Glaubwürdigkeit überzeugt ist. Dies kann dadurch verstärkt werden, wenn man dabei die Realität erwähnt wird, daß man als Arzt nicht alles weiß und nicht alle Zusammenhänge kennt. Dazu gehört außerdem daß menschlich ausdrücklich Anteil genommen wird an dem Schicksal des Betroffenen, nicht glaubwürdig zu sein. Etwa mit den Worten: „Wenn einem keiner so recht glaubt, keiner einen wirklich ernst nimmt, obwohl Beschwerden und Leid ja tatsächlich da sind, daß ist schlimm, da machen Sie wirklich was durch!“ – 1 Atemzug lang abwarten – „Ich jedenfalls glaube Ihnen, auch wenn ich noch nicht in der Lage bin, die Zusammenhänge zu erfassen.“ Und nach einer weiteren kurzen Pause, damit diese Aussage vom Patienten richtig in sein Bewußtsein aufgenommen und verdaut werden kann, gehe ich dann über zu den Beschwerden und beginne mit der ganzheitlichen und bio-psycho-sozial ausgerichteten speziellen Diagnostik und Behandlung´.
Der Vollständigkeit halber fasse ich die vor allem in der Psychopädie von Udo Derbolowsky beschriebenen Schritte zum schnellen Aufbau einer guten Arzt Patient Beziehung hier kurz zusammen:
1. Zur Vorbereitung auf die bevorstehende Begegnung mit dem Patienten gehört, daß der Arzt sich ein paar Punkte bewußt macht, die ihm dann dabei helfen: 1. Wie die soziale Rollenverteilung zwischen ihm und dem Patienten im Falle eines Arbeitsvertrages ist, nämlich daß dann der Patient sein Arbeitgeber und er dessen Arbeitnehmer ist.
2. Es ist seine Aufgabe, den Patienten dort abzuholen, wo dieser steht und nicht da, wo man ihn den eigenen Gewohnheiten oder Wünschen folgend, gerne hätte. Das heißt, der Arzt hat sich auf die verbale und nonverbale Sprach- und Erklärungsebene seines Patienten zu begeben und nicht umgekehrt.
3. Seine Behandlung nur dann eine Chance auf Erfolg, wenn er dem Patienten seine Beschwerden und Erklärungen als dessen Wirklichkeit glaubt, auch wenn diese aus seiner Sicht noch so seltsam oder unlogisch oder als Bagatelle erscheinen, z. B. mit den Gedanken: „So erlebt der das wirklich!“. Nur dann kann er sich in diese Not echt einfühlen, sie akzeptieren und unverstellt Anteil (echte Empathie) nehmen am Schicksal des Patienten, was dieser so dringend benötigt. Dies Verstehen wird erleichtert, wenn er den Patienten in einem bio-psycho-sozialen Gefüge als ein Körper-Seele-Geist Wesen sieht. Denn jede dieser drei Seinsweisen kann primäre Ursache oder sinnvoller Behandlungseinstieg sein. 4. Auch wenn es noch so verführerisch und auch rational begründbar sein kann, auch wenn der Patient noch so sehr drängt, er sollte sich nicht hinreißen lassen, mehr Diagnostik oder Behandlungsversuche zu betreiben, als er für sich selbst als Person indiziert halten würde. Wenn der Arzt darüber hinaus auf die Gefühle achtet, die der Patient in ihm auslöst, erhält er dadurch ein zusätzliches potentes diagnostisches Mittel, wie Michael Balint und seine Schüler bewiesen haben.

Bleibt zum Schluß noch zu bedenken, daß diese Patienten aufgrund ihrer schlechten Vorerfahrungen lange Zeit besonders mißtrauisch bleiben bezüglich ihrer Glaubwürdigkeit sind. Der Arzt sollte daher stets im Hinterkopf parat behalten, daß das primär Wichtigste ist, was er für diesen Patienten tun kann (nicht nur am Beginn sondern auch im Verlauf der Betreuung immer wieder), ihre Glaubwürdigkeit zu bestärken und nicht so leicht aufzugeben oder es auf sich zu beziehen und ärgerlich zu werden, wenn diese Patienten jammerig oder gereizt erscheinen, durch Halbwissen nervig und penetrant sind oder viel Zeit fordern. Bedenken Sie bitte, daß ein Teil dieses Verhaltens vermutlich erst iatrogen erzeugt worden ist und daß diese Patienten wirklich unverstandene, un-erhört Leidende sind, die Ihrer ärztlichen Hilfe und Anteilnahme in besonderem Maße bedürfen.

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